선천성심장병의 종류
- 승모판막, 좌심실, 대동맥판막 및 상행 대동맥, 대동맥궁의 형성 부전을주된 소견으로 하는 심장기형군을 총칭함.
형태학적 특징| 대동맥판막과 상행대동맥 |
대동맥판막폐쇄가 동반되는 경우
대동맥판막은 존재하지 않고, 발살바동은 작게 존재한다. 상행대동맥은 좁아 무명동맥과 폐쇄성 판막 사이는 단지 관상동맥 혈류를 위한 도관 역할만 할 뿐이다. 상행대동맥의 직경이 1-2mm 정도로 되는 경우도 많다. 대동맥판막협착이 있는 경우상행대동맥은 비교적 굵어, 4-5mm가 될 수도 있다. |
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| 좌심실과 승모판 | 95%에서 좌심실은 심한 형성부전을 보이고 심실중격결손은 없다. 1/3의 환자에서 승모판은 폐쇄를 보이고, 2/3의 환자에서는 형성부전을 보인다. 약 5%에서 좌심실의 크기는 거의 정상에 가까운데 이 때는 큰 심실중격결손을 동반하고 승모판은 상대적으로 정상에 가깝거나 폐쇄를 보인다. |
| 동반기형 | 다른 심기형이 합병되는 경우는 드물고, 염색체 이상이 5% 정도에서 보고되었다. |
역사적 배경
1958년 Noonan 등은 대동맥폐쇄와 승모판폐쇄의 형태학적 특징을 모아 "좌심장형성부전 증후군"이란 용어를 처음 사용하였다. 1983년 Norwood 등이 최초로 성공적인 단계적 고식적 교정술을 보고한 이후 치료 성적을 향상시키기 위해 많은 노력이 되고 있다.
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[사진1]
좌심장형성부전 증후군의 병태생리, 증상 및 진단
환자는 출생 직후, 폐혈관저항, 심방 내 결손의 크기, 동맥관의 크기에 의하여 혈역학적 상태가 결정된다. 혈액순환 구조가 병렬 순환으로 폐순환과 전신순환의 혈류양은 폐혈관저항과 체혈관저항의 균형에 의해 결정된다.
임상결과생후 수일에서 수주 내에 호흡곤란 및 수유곤란, 청색증 등의 특징적인 증상이 나타난다. 동맥관이 막히게 되면 폐혈류의 증가, 우심실 부하증가, 체순환 혈류 감소 등으로 신장, 뇌, 관상동맥의 혈류가 급격하게 감소하면서 심인성 쇼크가 초래되고 적절한 치료를 받지 못하면 사망하게 된다. 일부 환아는 출생 후 수시간 이내에 극심한 청색증을 보이게 되는데, 심방내 교통이 제한되거나 높은 폐혈관저항이 지속되는 경우로서 대부분의 경우 좋지 않은 경과를 보인다.
태아 심초음파 검사에서 우심방 확대, 우심실 비대, 폐동맥과 굵은 동맥관, 단일 심실 등의 소견을 보이면 좌심장형성부전 증후군을 의심하게 된다. 태아 심초음파를 통한 진단이 가능함에 따라서 계획적인 주산기 관리를 해야 한다. 출생 후 즉시 심초음파로 확진한다. 상행대동맥 및 대동맥궁의 저형성의 정도, 대동맥축착의 정도, 삼첨판막역류의 유무와 정도, 삼첨판의 모양, 심방 간 교통의 유무 및 우심실 기능을 평가한다.
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[영상1]
작은 상행대동맥이 관찰된다
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[영상2]
충분한 크기의 심방중격결손이 관찰되며, 큰 우심실과 작은 좌심실이 관찰된다.
좌심형성부전 - 치료
하이브리드(Hybrid) 치료의 이해최근에 노우드 수술의 성적이 향상되고 있지만 여전히 수술 후 불안정한 경과를 보이고 있습니다. 이는 노우드 수술의 복잡성과 신생아 시기에 예측이 어려운 폐혈관 저항과 관련됩니다. 특히 수술 전에 위험인자가 있는 환자에서 노우드 수술은 결과를 예상하기 어렵습니다.
이에 심한 심부전을 보이는 출생 직후의 좌심장형성부전 환자에서 노우드 수술을 시행하지 않고 안정적인 전신 순환과 적절한 폐순환, 좌-우 심방의 충분한 혈액 혼합이 가능하도록 하는 치료법입니다. 하이브리드의 사전적인 의미는 특정한 목표를 달성하기 위해 두 개 이상의 요소가 합친다는 것이며 위의 목적을 위해 수술과 카테타 중재술을 함께 시행한다는 의미에서 하이브리드 치료라고 합니다.
수술 + 카테타 중재술
안정적인 전신 순환을 위해 동맥관에 스텐트를 삽입하여 동맥관의 자연 폐쇄를 방지합니다. 적절한 폐순환을 위해 좌,우 분지 폐동맥을 수술로써 밴딩 (banding)을 시행합니다. 충분한 좌-우 심방 혈액 혼합을 위해 풍선심방확장술을 시행합니다.
최근에는
동맥관 스텐트 대신 프로스타글란딘을 지속적으로 투여하여 동맥관의 자연 폐쇄를 방지하고 신생아 시기를 지나 노우드 수술을 시행하기도 합니다. (아래 흉부 CT 참조)
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[사진1] 환자의 뒤에서 본 모습. 좌,우폐동맥 분지의 밴딩 부위가 관찰되고, 동맥관 스텐트는 없음.
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[사진2] 좌,우폐동맥 밴딩과 프로스타글란딘 투여 한달 후 노우드 수술 시행한 후 흉부 CT 영상.